Исследование проводилось с целью дать комплексную оценку хирургическому лечению с использованием сеточных имплантов, которые устанавливаются пациенткам с диагнозом «синдром обструктивной дефекации (ОД)». Основа: сравнительные до и послеоперационные данные, полученные путем изучения показателей качества жизни пациента. В исследовании использовалась информация из базы данных профильного отделения о пациентках, которым в целях восстановления структуры тазового дна, хирургическим путем был трансвагинально установлен сетчатый имплант.
Были проведены следующие мероприятия:
- сравнительный анализ качества жизни пациентов по шкале «Wexner constipation score» и признанному тест-опроснику «Пролапс и дисфункции тазовых органов и тазового дна и качество жизни» (изм.- King’s Health Questionnaire) до операции и после ее проведения на стадии пролапса;
- на основании результатов хирургической трансвагинальной реконструкции тазового дна при помощи сетчатых имплантов (2007-2011) при помощи оценочной шкалы «Olinical Global Impression-Improvement (CGI-I)» и оценочной шкалы «Patient Global Impression-Improvement (PGI-I)» было констатировано, что из 40 прооперированных женщин в возрасте +/- 51 год, у которых до операции была диагностировано ректоцеле при 3-й стадии пролапса и синдром ОД, спустя 19 месяцев у 90 % из них диагностика показала пролапс уже лишь 1-й стадии, уменьшение ректоцеле и значительное снижение опущения органов тазового дна.
- было подтверждено достоверное значительное снижение и частота проявления запоров, при низкой согласованности оценок по каждому исследованию в отдельности.
В результате проведенных исследований был сделан вывод, что в оперативном лечении пролапса и опущения тазового дна использование сетчатых имплантов позволяет сократить пролапс у 90 процентов женщин с диагнозом ОД при существенном уменьшении ректоцеле. Однако при очевидной клинической эффективности такого лечения, хирургическая коррекция опущения тазового дна и пролапса имплантами далеко не всегда улучшает качество жизни пациента.
Важная роль сеточных имплантов в лечении ОД
Сеточные импланты все чаще играют важную роль в оперативном лечении пролапса и опущения тазового дна. Эти импланты устанавливаются трансвагинально, обеспечивая необходимую поддержку органов малого таза и, естественно, нивелируя неприятную симптоматику сопровождающую опущение тазового дна. Этот факт подтвержден множеством исследований.
При этом существует диссонанс между клиническими результатами такой операции, подтверждение которым получено при мануальном осмотре пациента после операции, и выводами самих пациенток, которые часто не ощущают значительного улучшения качества жизни.
Таким образом, много исследований, которые оценивали эффективность реконструкции тазового дна сеточными имплантами, продемонстрировал различие в оценках: оптимистические выводы у клиницистов не совпадают с фактической оценкой больного. При этом следует учитывать, пролапс тазового дна отличается по своему влиянию на качество жизни женщины в случае доминирования синдромов десценции компартаментов: переднего, среднего, заднего. Вывод: необходимо проведения более скрупулезного анализа результатов оперативных вмешательство в зависимости, в первую очередь, от места пролапса тазового дна.
Современная медицинская литература характеризуется недостатком научных и исследовательских изданий, полностью посвященных результатам хирургических операций с использованием сеточных имплантов при реконструкции тазового дна с пролапсом органов малого таза с явной симптоматикой ОД.
В данном исследовании представлена комплексная оценка эффективности операций по укреплению тазового дна сеточными имплантами трансвагинальным путем у пациенток диагнозом «обструктивная дефекация» на базе сравнительного анализа до и после операционных клинических результатов исследования и качеством жизни пациента.
Методы и результаты исследования эффективности использования сеточных имплантов при ОД
Информация для исследования была взята из базы данных пациентов отделения хирургической колопроктологии тазового дна РНЦХ (Российского научного центра хирургии) имени академика Б.Петровского Российской Академии наук, которые проходили там лечение с диагнозом «Синдром тазовой десценции». Для анализа были взяты исключительно пациентки с синдромом обструктивной дефекации, которым была проведена операция по реконструкции тазового дна с применением сеточных имплантов путем трансвагинальной установки.
Всем пациенткам было проведение стандартное дооперационное обследование, которое включало:
- мануальное трансвагинальное исследование;
- пальцевое трансректальное исследование;
- рентгено-дефекографию;
- МР (магнитно-резонансную) дефекографию;
- определение времени транзита каловых масс по толстой кишке;
- определения уровня качества жизни пациента.
Степень пролапса органов тазового дна определялась по методике Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) на аппаратуре SIEMENS AXIOM Iconos R200 с рентгенопозиивной смесью из сульфата барии и «медиагеля». Магнитно-резонансная (МР) дефекография проводилась на томографе фирмы SIEMENS Magnetom Avanto (1.5 Тесла) с закрытым контуром.
В случае необходимости в протокол дооперационных диагностических процедур были включены:
- Ультразвуковое исследование: трансвагинальное и трансанальное
- урофлоуметрия,
- цистография (в случае проблем с мочеиспусканием) микционная ци-стография (при выраженных нарушениях мочеиспускания),
- колоноскопия
- манометрия аноректальная (с электромиографией).
Диагноз «Обструктивная дефекация» ставился пациенткам в случае, если было выявлено, то затруднение дефекации связанно с изменениями тазового дна (внутренняя инвагинация и ректоцеле). Симптомы указывающие на затруднение дефекации:
- Невозможность изгнания кала (полностью или частично) из прямой кишки;
- Дефекация многомоментная;
- Эвакуация кала исключительно после сильного натуживания;
- Использование клизм или мануального пособия для опорожнения.
Всем пациенткам с диагнозом «Обструктивная дефекация» ОД была назначена консервативная терапия длительностью 1-1,5 месяца. Терапия включала:
- специальную диету с включением пищевых волокон;
- тренинги по правильной дефекации;
- лекарственные средства: слабительные, спазмолитики и кинетики.
Оперативное вмешательство было рекомендовано лишь тем пациенткам, у которых была низкая эффективность консервативного лечения. Операции всем пациенткам, кому было рекомендовано, проводились один хирургом по системам «Prolif» и «Elevatе».
После хирургического вмешательства, на раннем этапе, терапия была дополнена слабительным мягкого действия «Форлакс», а диета приемом пищевых волокон «Мукофальк». В данном сочетании препараты способствуют формированию в кишечнике мягких и объемных каловых масс, которые, раздражая рецепторы, способствуют к эффективной и быстрой дефекации без травмирующего натуживания. Такой подход позволяет максимально эффективно пройти постоперационный период без угрозы смещения импланта.
Спустя 1-2 месяца после установки импланта всем пациентам было проведено мануальное исследование трансвагинальное и трансректальное с взятием пробы «Вальсальвы».
Спустя год после оперативной реконструкции тазового дна, женщины должны были пройти комплекс исследований, как мануальны, так на аппаратах УЗ, КТ и МР.
Эффективность хирургического лечения проводилась на базе результатов вышеуказанных обследований и по оценкам самих пациентов.
Врачу и пациенткам (для оценки динамики синдрома Обструктивной дефекации) было предложено дать оценку по 7-ми бальной шкале «Clinical Global Impression-Improvement» тому, как объективно изменились симптомы в период с начала лечения до текущего момента после операции. Лечение исчислялось с момента обследования и начала лечения (консервативного/оперативного).
Оценку выраженности синдрома Обструкивной дефекации и динамики патологии после оперативного лечения проводили два клинициста независимо друг от друга путем комплексной оценки следующих показателей:
- стадии пролапса тазового дна (заднего отдела);
- глубина ректоцеле;
- наличие/отсутствие при натуживании опущения промежности и инвагинации прямой кишки.
По своим субъективным ощущениям оценку давали и пациентки, но уже по шкале «Patient Global Impression — Improvement», также 7-ми бальной. Потом обе оценочные шкалы были проанализированы в сравнении.
Шкала «Wexner constipation score» была использована для оценки выраженности затруднений при эвакуации каловых масс. Дополнительно, все женщины и до, и после операции заполняли адоптированный к русскому языку тест-опросник «Пролапс и дисфункции тазовых органов и тазового дна и качество жизни» (изм.- King’s Health Questionnaire), в рамках которого им было предложено ответить на 40 вопросов. По результатам ответов были рассчитаны различные индексы, позволяющие максимально объективно оценить состояние пациентки:
- ИТД — индекс тазовой десценции;
- ИВКЖ — индекс влияния на качество жизни;
- ИВМС — индекс влияния на механические симптомы (ИВМС);
- ИВОД — индекс влияния на ОД.
(Чем выше индекс, тем сильнее опущение тазового дна отрицательно влияет на качество жизни пациентки.)
Динамика изменения этих индексов исчислялась как разница между показателями до и после операции по 7-бальной шкале. Положительной считалась динамика с показателями 1 и 2, отрицательно с показателями 6,7 и отсутствующей при показателях 3,4,5.
Статистический анализ: методы
Программное обеспечение SPSS Statistics 19.0 американского производителя PolarEngineering and Consulting было выбрано для статистического анализа полученных данных. Количественные данные сравнивались при помощи 7-го парного теста Student. Данные по категориям сравнивали посредством вычисления критерия Фишера. Коэффициент (К) каппы Коэна был применением для определения степени согласованности результатов оценки двух независимых экспертов, врача-клинициста и пациентов: от высокой оценки (>0,75) до слабой (<0,40).
Исследования: результаты и выводы
В отделении хирургической колопроктологии патологий тазового дна РНЦХ имени академика Б.Петровского Российской академии медицинских наук на лечении (с июля 2007 года по декабрь 2011 года) находились 76 пациенток с патологиями тазового дна разной степени. 64 из них была сделана трансвагинальным путем хирургическая операция по вживлению сеточных имплантов в целях реконструкции тазового дна. 40 прооперированных женщин в возрасте от 29 до 72 лет стали участницами исследования.
У всех пациенток была диагностирована 3-яя стадия пролапса тазового дна, а у некоторых даже 4-яя. При проведении рентгеновских и магнитно-резонансных исследований у всех пациенток было выявлено ректоцеле и существенное опущение тазового дна. При этом большая точность диагностики была достигнута при рентгенографическом исследовании.
В дополнение к основному диагнозу во время исследований у большинства пациенток было выявлено цистоцеле, у некоторых пролапс генитальный и энтероцеле, у 15 из них инвагинация прямой кишки, у 13 – долихоколон, у 15 имело место замедление транзита каловых масс по ободочной кишке.
Пациенткам были произведены следующие оперативные вмешательства:
- 21 пациентке при реконструкции задней части тазового дна были установлены сетчатые импланты («Prolift posterior» и «Elevate posterior»);
- 19 пациенткам была сделана реконструкция всех отделов тазового дна имплантами «Prolift Total», «Elevate anterior», «Elevate posterior»;
- 2 дополнительно была трансвагинально проведена экстрипация матки;
- 14 дополнительно были сделаны: операция Лонго, геморроидэктомия, иссечена анальная трещина;
- 7 женщинам с помощью специального импланта (сетчатого) было откорректировано стрессовое недержание мочи;
- 5 больным была проведена лапароскопия.
В период 6 – 37 месяцев после проведения операции (в среднем 19 месяцев) была проведена оценка хирургического лечения. При осмотре (мануальном) было констатировано, что полной ликвидации пролапса (заднего) не удалось достичь ни у одной пациентки, хотя у 90 процентов прооперированных степень пролапса существенно уменьшилась до 1-ой стадии.
Положительным результатом стало и почти полное возвращение на свои места после операции органов малого таза при значительном уменьшении размера ректоцеле и глубины опущения тазового дна. Эти достижения были определены по результатам рентгеновского и магнитно-резонансного исследований.
Параметр степени констипации, которая оценивалась и до, и после операции по шкале Wexner constipation score был значительно лучше после вмешательства. Это же было отмечено и пациентками. В особенности ярко выраженное улучшение было отмечено по ощущениям (выпячивания стенок влагалища во время процесса опорожнения) синдрома обструктивной дефекации.
Эффективность хирургического лечения в глобальном масштабе получила различные оценки между экспертами-клиницистами и пациентами по восприятию течения патологии. Эксперты дали оценки, указывающие на улучшение картины после хирургического вмешательства в подавляющем числе случаев (78%), в то время, как лишь 60 % пациенток сочли, что их состояние здоровья улучшилось, 35% отметили, что лечение не дало результатов, а двое женщин констатировали, что им стало хуже. При этом клиническое обследование показало, ни в одном случае после операции ухудшения не было.
Анализ экспертных оценок указывает на высокий уровень совпадения мнений в отношении динамики течения патологии Обструктивной дефекции после хирургического лечения. В то время, как степень совпадения оценок пациента и врача-клинициста показала крайне низий результат.
Это свидетельствует о том, что врач воспринимает позитивнее динамику течения патологии, чем пациенты, которые опираются на свои субъективные ощущения.
Дискуссии
Более 100 лет одной из самых актуальных проблем колопроктологии, гинекологии и урологии является поиск наиболее эффективных путей лечения патологий связанных с синдромом опущения тазового дна. Применение сетчатых имплантов для реконструкции тазового дна, начиная с 10-х годов нового тысячелетия, было выделено из множества апробированных вариантов терапевтического и хирургического лечения данной патологии.
На международном уровне накоплен богатый опыт применения таких имплантов в лечении данного синдрома и получены прекрасные результаты – спустя год после оперативного вмешательства степень пролапса тазового дна снижается у 90 процентов пациенток. При этом через 3 года в 20 процентах случаев наблюдаются рецидивы патологии.
Недавно было опубликовано консенсусное мнение итальянских специалистов из Ассоциации госпитальных гастроэнерологов и Общества колоректальной хирургии. В документе четко прописано, что рентгенография должна считаться основным методом диагностирования синдрома Обструктивной дефекации. При этом магнитный резонанс должен был использован в качестве дополнительной диагностической процедуры, так как позволяет дать оценки всем органам малого таза при отсутствии лучевого воздействия на организм.
В приведенном выше исследовании (по результатам оценок двух групп исследователей), эффективность хирургической реконструкции тазового дна (заднего отдела) достигает 90 %. Эта методика приводит и к значительному сокращению глубины опущения среднего и переднего тазовых отделов и размера ректоцеле.
Частота улучшения состояния при данной патологии после операции по вживлению имплантов соответствует эффективности, определяемой некоторыми авторами термином «cure rate» — частота полного излечения. При этом такая концепция в хирургии патологии «обструктивной дефекации» редко применяется, ввиду того, реконструкция тазового дна и восстановления правильного взаимоположения внутренних органов далеко не всегда означает, что хирургическое лечение было успешным и улучшило качество жизни пациента. При сохранении функциональных нарушений или возникновении постоперационных новых симптомов дать масштабную оценку результатам лечения с точки зрения их эффективности – затруднительно.
Еще недавно в медицинской литературе невозможно было встретить информации о результатах лечения, так как их воспринимают сами пациенты. Поэтому анализ в этом направлении провести практически не представляется возможным. В современных методах исследования результатов хирургического лечения опущения тазового дна и пролапса, фигурируют опросники с множеством вопросов, позволяющих пациенту дать оценку своего самочувствию и качеству жизни до и после операции. Это опросники «Pelvic floor impact questionnaire», опросник «Pelvic floor distress inventory» и опросник «King’s Health Questionnaire». Последний предназначен и для русскоязычных пациентов, и лишь он был использован для оценки эффективности операции и влияния опущения тазового дна и пролапса органов малого таза на качество жизни больных. Вывод: сетчатые импланты установленные трансвагинальным путем достоверно улучшают ощущение и качество жизни пациентов, которые была проведена такая операция.
В нашем исследовании также впервые была применена методика сравнения оценки эффективности хирургического лечения врачом и пациентом по 7-бальной шкале. Было выяснено, что врач более оптимистически оценивает результаты операции, в сравнении с пациентками. Такой же результат был получен при опросе врачей и больных после операции в связи с недержанием мочи. Таким образом, несмотря на то, что хирургически была проведена полная реконструкция тазового дна и ликвидированы патологии, пациентки зачастую недовольны результатом, в то время как врач удовлетворен исходом операции.
Чтобы выяснить, что «напрягает» пациенток после операции был осуществлен тщательный анализ полученных ответов в опроснике, и пришли к выводу, что разница между объективным результатом операции и, соответственно, оценкой лечащего хирурга, и субъективной оценкой пациентки обусловлена отсутствием резкого улучшения качества жизни после операции, несмотря на то, что по отдельным параметрам значительные улучшения объективно имеют место. Пациентки слишком многого ожидают от операции и не получив такой считают оперативное вмешательство малоуспешным или даже ухудшившим качество жизни.
В данной ситуации разногласия в оценке результатов лечения между пациентом и лечащим врачом нужно предупреждать на этапе обсуждения предстоящей операции и того, как она повлияет на симптоматику патологии и качество жизни.